Worx-Test 15Uhr

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

*Verplicht

Worx-Test 15Uhr

Datum van aankoop

Model

Volgnummer

Contant geld- of factuurontvangstbewijs

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Ondersteunde bestandsindelingen:*.png, *.jpg, *.jpeg, *.pdf, *.gif, *.bmp, *.tiff, *.msg (max. 7 MB/File) -

Upload een foto van het serienummer

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Ondersteunde bestandsindelingen: *.png, *.jpg, *.jpeg, *.pdf, *.gif, *.bmp, *.tiff, *.msg (max. 7 MB/File) -

Begroeting

Voornaam

Achternaam

E-Mail

E-Mail-Adresse

E-Mail bestätigen

Straat

Huisnummer

Postcode

Stad

Land

Rekeningnummer / IBAN

BIC

Toestemming

Ik ga ermee akkoord dat mijn deelname mijn persoonlijke gegevens verzamelt, opslaat en verwerkt om de actie te verwerken. De gegevens worden niet doorgegeven aan derden die geen verband houden met de afhandeling van de actie. *

Voorwaarden voor deelname

Test 1234

Phone